《经销商申请表》
单位名称：
地 址：
电 话：
邮 编：
传 真：
E-mail：
所 有 制：
注册资金：
法人代表：
职工人数：
联 系 人：
单位名称
直 营 店：
家；
药 店：
家；
超市/商场：
家；
下级经销商：
家；
其 他：
家；
咨询医生：
（现有 ）
人；
促 销 员：
人；
现已代理产品：
最近两年营销业绩：
希望OPC萄多安的代理区域：
要 求：
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